病历内容包括哪些
“既往病史”主要是指以前曾经患有的比较严重的疾病，而感冒、发烧、急性肺炎等“一过性”疾病则不在此列。另外，体内的主要脏器如心、肺、肝、脾、肾以及胃肠道等如果动过比较大的手术，则需要如实填写目前的恢复程度。 对于没有患过上述疾病的，才应在栏内填写“无”。 你如果是要填体检表，我给你补充以下资料： 举例说明 一、某考生在12岁时曾患肺结核，后经解放军总医院第二附属医院治疗，在13岁半时确认治愈。这种情况属于曾经患有比较严重的疾病，所以，既往病史应填写：“12岁时曾患肺结核，经系统治疗一年半，现已痊愈。” 二、某考生曾于1995年在阜外医院进行心脏房间隔缺损修补术，术后痊愈。这种情况属于主要脏器动过较大手术，所以既往病史中应填写：“1995年在阜外医院做房间隔缺损修补术，术后恢复良好，体育已达标。” 医生提醒 除了“意见”中规定 多数情况不影响 不愿意如实填写“既往病史”，主要原因就是担心疾病“暴露”后影响高考录取。其实，除了《普通高等学校招生体检工作指导意见》中明确规定的可不予录取的疾病外，其他只要不影响专业学习，不影响其他学生的学习，录取时一般是不受限制的。 学校可不予录取的疾病 一、严重心脏病，但先天性心脏病经手术治愈，或房室间隔缺损却分流量少，动脉导管未闭但返流血量少，经二级以上医院专科检查确定无需手术者除外 二、心肌病、高血压病 三、重症支气管扩张、哮喘、恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症 四、严重的血液病、内分泌及代谢系统疾病、风湿性疾病 五、重症或难治性癫痫，或其他神经系统疾病；严重精神病未治愈、精神活性物质滥用和依赖 六、慢性肝炎病人并且肝功能不正常者，其中，肝炎病原携带者但肝功能正常者除外 七、结核病，但原发型肺结核、浸润性肺结核已硬结稳定，结核型胸膜炎已治愈或治愈后遗有胸膜肥厚者除外。此外，肾结核、骨结核、腹膜结核等一切肺外结核，治愈后一年以上未复发，经二级以上医院或结核病防治所专科检查无变化者，也可以录取。同时，淋巴腺结核已临床治愈无症状者，也是可以报考的 隐瞒病史被录取 难过入学复查关 “虽然招生政策上对一些疾病的录取原则放宽了，但考生如果隐瞒病史被录取了，入学后还要复查，到时再发现身体条件不符合‘指导意见’中的有关规定，以及学校招生简章中所明确列出的身体条件，那么将被学校取消入学资格，得不偿失。”钱文红说。 虽然可以被高校录取，但患有某些疾病的人，却不适合就读某些专业，如果隐瞒病史，入学复查时再被查出来，很可能面临无学可上的窘境。
病史采集需要采集哪些方面的内容
住院号：（页眉）（正文）患者，（老）年（女）性、（现病史)、体格检查、辅助检查。
护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
护理文书记录应使用规范医学术语。
护理文书书写要求：
1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。记录的内容简明扼要。
2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范：
（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：老师/学生。
（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔或可涂擦笔。
病史纪录包括什么?
一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。 8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。 4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。 8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。 4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求：
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。 2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。 3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历记录的书写要求：
1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。 4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
七、病历中其他记录的书写要求：
1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。 病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。 2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。 4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。
八、患者整理病历，在病房存档。
住院期间病案排列： 出院后病案排列： 体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面) 医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序) 住院病历(顺序) 入院记录(顺序) 入院记录(顺序) 住院病历(顺序) 病程记录(顺序) 病程记录(顺序) 会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序) 特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单 化验粘贴单 化验粘贴单(逆序) X线检查记录 护理病历(顺序) 特殊检查单 X线检查记录 出院记录单 特殊检查单(顺序) 住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序) 门诊病历 体温单(顺序) 护理病历(顺序) 门诊病历
现病史包括哪些内容
现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）
②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。
④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。
⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。
病史记录需要填写哪些内容？
首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1、病例特征：对病史、体格检查及辅助检查进行综合分析、归纳、整理，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状体征，写出病例特征。
2、可能诊断的探讨（诊断依据与鉴别诊断）：根据病例特点提出初步诊断与诊断依据；撰写鉴别诊断，分析未知诊断；分析了下一步的诊断和治疗措施。
3、诊疗方案：提出具体的检查和治疗措施。
扩展资料：
每日病程记录是指对患者住院期间的诊疗过程进行定期、连续的记录。由主治医师书写，也可由见习或见习医务人员书写，但须由主治医师签字。写每日进度记录时，先标记记录时间，再将具体内容记录在另一行。
对于危重症患者，要根据病情变化随时记录病程，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。重症患者至少每2天记录1次病情进展情况。病情稳定的患者至少每3天记录1次进展情况。
参考资料来源：
参考资料来源：
病史小结包括哪些？
病史采集的内容有：
（一） 现病史
根据主诉及相关鉴别问诊 内容包括：
（1）发病可能的病因和诱因。
（2）根据主诉症状进行纵向询问。
（3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。
（4）现病史五项，即发病以来饮食，睡眠，大便，小便和体重变化情况，
诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。
（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？
（二）相关病史
有无药物过敏史。
与该病相关的其他病史 包括相关的既往患病史，相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经史，婚育史等。
既往病史
现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）
②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。
④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状——按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。
⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。
主要作用：
（1）、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。
（2）、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。
（3）、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。
（4）、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。
（5）、防病：通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。
（6）、法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。
